Contigo oncología para el paciente y su entorno
Las repercusiones de la alimentación sobre la salud se conocen
desde la época de Hipócrates, el primer médico que describe y pone nombre
al cáncer, que afirmaba cuatro siglos antes de Cristo que “el vigor del hambre
puede influir violentamente en la constitución del hombre, debilitándolo, haciéndolo
enfermar e, incluso, sucumbir”.
Antes de adentrarnos en materia, cabe matizar que un paciente está malnutrido cuando presenta un cuadro clínico caracterizado por un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las necesidades nutricionales básicas.
Si este desequilibrio es negativo, se habla de desnutrición. En el caso del enfermo oncológico, aparecen la malnutrición y la desnutrición.
La malnutrición asociada al cáncer es un factor de mal pronóstico, independientemente del tumor, tanto para la supervivencia como para la respuesta al tratamiento.
Magdalena García Huerta, del Servicio de Endocrinología y Nutrición
del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, nos explica que “una mala
alimentación en el enfermo neoplásico produce disfunción inmunológica y deficiencias
en zinc, hierro, vitaminas A, B6, B12, D y E y ácido fólico, así como alteraciones
lipídicas (exceso de colesterol y ácidos grasos libres y déficit de ácidos
grasos esenciales)”. El porcentaje de enfermos oncológicos
que presenta malnutrición oscila entre el 15 y el 40 por ciento en el
momento de realizar el diagnóstico, aunque estas cifras aumentan hasta un 80
por ciento en los casos de enfermedad avanzada.
El enfermo neoplásico presenta malnutrición como consecuencia de la biología tumoral maligna y del tratamiento oncológico.
El cáncer produce disminución de la ingesta de forma directa, interfiriendo de forma mecánica con el tránsito normal del tubo digestivo, o de forma indirecta, a través de la secreción de sustancias que actúan sobre receptores periféricos o sobre el hipotálamo.
Los tumores localizados en el tubo digestivo (faringe, esófago, estómago y
páncreas) provocan obstrucción de forma directa o sensación de saciedad
precoz por limitación de la capacidad gástrica. Un efecto similar se observa en
tumores que derivan de otros órganos, pero que producen una comprensión
extrínseca del estómago. Es típico el desplazamiento gástrico que ocasionan
algunos de los síntomas de las metástasis hepáticas, así como la obstrucción
intestinal asociada a los implantes peritoneales de los tumores ováricos, pancreáticos
o gástricos.
Los tumores de cabeza y cuello, esófago, estómago, páncreas, colon y
recto son los que causan una malnutrición más severa, mientras que el cáncer
de mama, próstata, pulmón, algunos linfomas y la leucemia casi no alteran el
estado nutricional de los enfermos.
En este sentido, García Huerta nos comenta que “en casos de cánceres gástricos y de páncreas, la pérdida de peso es del 10 por ciento en un tercio de los pacientes, teniendo una incidencia de caquexia [léase más adelante] de entre el 83 y el 87 por ciento”.
En un estudio retrospectivo del Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG), realizado en 3.047 pacientes que iban a iniciar sesiones de quimioterapia,
se observó que el 50 por ciento ya habían perdido peso antes del tratamiento,
y que un 15 por ciento habían perdido más del 10 por ciento de su
peso habitual.
La malnutrición conlleva una mayor morbilidad en los enfermos neoplásicos, por lo que es prioritario realizar una adecuada valoración de su estado nutricional, tanto en el diagnóstico de la enfermedad como de forma seriada, en distintos momentos de la evolución del cáncer.
La especialista del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital La
Paz nos explica los diferentes métodos para identificar a pacientes con malnutrición
o con un riesgo significativo de complicaciones: “Estos procedimientos
pueden basarse en parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa
corporal -IMC-, pliegues cutáneos y circunferencia muscular del brazo), en la
medición de proteínas plasmáticas (albúmina, transferrina) y en la Valoración
Global Subjetiva (VGS)”.
La Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) es el test de valoración del estado nutricional más utilizado en la actualidad, al contar con una buena relación costeefectividad al poder ser aplicable por cualquier miembro del personal sanitario con un nivel mínimo de adiestramiento y, sobre todo, al ayudar en la toma de decisión sobre el tratamiento nutricional más adecuado.
Se trata de un método diseñado por Detsky y col. en 1987 en el Hospital General de
Toronto, basado en la historia clínica del enfermo y en su exploración física.
“Este método es sensible, específico y presenta poca variabilidad entre
observadores, clasificando a los pacientes en tres grupos: categoría A
(adecuado estado nutricional), categoría B (sospecha de malnutrición o malnutrición
moderada) y categoría C (malnutrición severa)”, destaca Magdalena
García Huerta.
La desnutrición también disminuye considerablemente la calidad de vida
de los enfermos neoplásicos, sobre todo por su influencia sobre la fuerza
muscular y la sensación de debilidad y de cansancio o astenia, así como por el
impacto psicológico, que puede inducir síntomas depresivos. Todas estas
situaciones complican el cuadro y disminuyen la autonomía del enfermo, lo
que alarga su estancia en el hospital.
El síndrome anorexia-caquexia es una manifestación multiorgánica que
provoca numerosas complicaciones fisiológicas y funcionales. El término
caquexia deriva del griego “kakos” y “hexis”, que significa “mal estado o
condición”. Los términos caquexia y malnutrición siempre van asociados, ya
que siempre que hay caquexia aparece la malnutrición.
La caquexia se caracteriza por una pérdida progresiva de peso de forma
involuntaria, acompañada de anorexia (disminución en la ingesta), astenia
(debilidad y letargo), atrofia muscular y alteraciones inmunes y de la capacidad
de atención y concentración. A menudo aparecen náuseas, alteraciones del
gusto y olfato, anemia, sensación de saciedad precoz y estreñimiento.
La caquexia tiene sus orígenes en dos aspectos fundamentales: el aumento
de demanda calórica por la presencia del tumor y la malnutrición debida a la
anorexia. Los factores desencadenantes del síndrome pueden ser de origen
tumoral o humoral (citoquinas producidas por el huésped en respuesta al
tumor -o por el propio tumor- y alteraciones hormonales).
El síndrome de la caquexia cancerosa alcanza aproximadamente al 70 por
ciento de los pacientes en un estadio avanzado de la enfermedad y es directamente
responsable de la muerte de, al menos, el 22 por ciento de los pacientes
oncológicos. La caquexia afecta a numerosos órganos tejidos del cuerpo como el músculoesquelético (representa casi el 40 por ciento de nuestro peso), lo que provoca pérdida de fuerza y disminución de resistencia al esfuerzo; la piel (adelgazamiento y pérdida de elasticidad, facilidad para contraer úlceras decúbito, cabello ralo y seco o uñas quebradizas); corazón (disminuye la masa cardiaca y el índice cardiaco) o el hígado.
También afecta al riñón, al aparato respiratorio y gastrointestinal y a los sistemas nervioso e inmunitario.
Actualmente, existen multitud de armas terapéuticas para combatir el síndrome
anorexia-caquexia. García Huerta nos explica que “los medicamentos más recomendables
son los ácidos grasos omega-3, que son moléculas fundamentalmente
anticatabólicas que impiden la degradación de las proteínas musculares; la leucina,
un aminoácido esencial que estimula la síntesis proteica a nivel muscular e inhibe
el sistema proteolítico (degradación muscular), y la metionina, otro aminoácido
esencial que consigue potenciar el efecto de la leucina”.
Como fármacos estimulantes del apetito se utilizan los corticosteroides,
los cannabinoides (la marihuana y sus derivados estimulan el apetito, aunque
no hay estudios que permitan recomendar su utilización) y los progestágenos.
Como fármacos procinéticos (profilaxis de náuseas y vómitos) se utiliza fundamentalmente la metoclopramida, y como fármacos inhibidores del catabolismo
están el sulfato de hidracina, la pentoxifilina y la talidomida, entre otros.
También se estudian nuevas alternativas terapéuticas como la melatonina,
una de las sustancias que cuenta con mayor futuro potencial en el tratamiento
de la caquexia tumoral y cuyo mecanismo de acción se desarrolla a través de
la inhibición de las citoquinas. La dieta oral en algunos pacientes
con cáncer puede plantear serias dificultades, por lo que se recomienda la nutrición
artificial, bien por vía enteral o parenteral.
La nutrición enteral puede definirse como el aporte de nutrientes por vía
digestiva, ya sea a través de sondas nasoentéricas, catéteres de ostomía (abertura
en el abdomen) o vía oral a intervalos regulares, siempre que la cantidad que
debe administrarse supere las 1.000 kcal o 40 gramos de proteínas al día. Se
trata de una técnica de bajo coste, más fisiológica y más fácil de mantener.
Para entender bien todos estos conceptos, cabe destacar que existen dos
vías de acceso al tracto gastrointestinal: nasal (vía naso-gástrica, naso-yeyunal y
naso-duodenal) y ostomías (gastrostomía y yeyunostomía).
La vía nasogástrica es el método más simple y consiste en la administración
de los nutrientes a través de sondas fabricadas en silicona o poliuretano.
Esta alternativa es recomendada para nutriciones de no más de seis semanas y
su principal inconveniente es que resulta molesta para el paciente. Por su parte,
la gastrostomía supone el establecimiento de una fístula gastro-cutánea dirigida
sobre tubo y se recomienda para pacientes que requieren nutrición enteral
prolongada.
La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes al organismo por
vía extradigestiva, es decir, a través del torrente sanguíneo, sin el proceso digestivo y filtro hepático natural. Además de que supone una elevada carga asistencial y un coste económico considerable, este tipo de nutrición conlleva complicaciones por la elevada incidencia de infecciones y los problemas atribuibles al exceso o déficit de nutrientes. De hecho, e de los 40 estudios realizados hasta la un tumor fecha, se concluye que el beneficio de esta técnica en pacientes oncológicos
es muy dudoso. La nutrición parenteral está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes durante un periodo superior a 5-7 días, o cuando el tubo digestivo es utilizable pero se desea mantener en reposo por razones terapéuticas.
Como alternativa a la alimentación tradicional, surge la Alimentación Básica
Adaptada (ABA), que ofrece una serie de productos que se adaptan a las necesidades
del paciente en nutrientes y textura, es de fácil preparación, mantiene el
aspecto de “plato hecho en casa” y tiene un sabor identificable con la alimentación
casera. Actualmente, existen preparados en forma de purés, listos para su consumo,
o en forma de puré instantáneo, liofilizado, presentado en polvo para ser
reconstituido con caldo, agua, leche y un poco de aceite. También existen preparados
a base de cereales y frutas, con textura suave y homogénea, así como postres
de frutas listas para consumir en forma de compota instantánea para mezclar
con agua o zumo.
El oncólogo y escritor Francesc Casas puso en marcha en diciembre del
año pasado un estudio de un año de duración para probar el efecto que surten
los helados en los pacientes oncológicos. Aunque la investigación sigue en
marcha en las unidades de hospitalización oncológica del Consorcio
Hospitalario de Tarrasa y el Parque Taulí de Sabadell, empiezan a apreciarse los
beneficios de este exquisito postre en el ánimo de los enfermos, medido en
encuestas de satisfacción.
Esta idea surgió tras el encuentro que mantuvo Casas con Angelo Corvito,
heladero artesano de origen italiano, quien le hizo apreciar el alto valor nutricional
de los helados (poseen proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y
sales minerales). Los 180 gramos de helado artesano adaptado (con una textura
más cremosa y menos fría de lo habitual) que los pacientes oncológicos
ingieren cada día suponen una fuente de energía para los pacientes, que también
agradecen este nuevo placer en su menú nutricional.
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